INTRODUCCIÓN
Es al inicio de su ejercicio profesional cuando un día cualquiera ese estudiante – ya médico – se encuentra por primera vez con la muerte de forma directa, sin otros apoyos que aquellos que, por sí mismo, es capaz de procurarse y se ve obligado a enfrentarse a una situación que le sobrecoge y le plantea, junto a los problemas médicos más o menos previsibles, otros absolutamente nuevos. La omisión de una cuestión tan esencial responde, a algo que ha sido definido como una de las características de nuestra época: la tendencia de nuestra sociedad a eludir el problema de la muerte. El anciano es, con más frecuencia que ningún otro, el protagonista de esta historia: cuatro de cada cinco muertes hospitalarias sobrevienen en mayores de 65 años. Además, en el anciano, el problema se plantea con tintes más dramáticos. El anciano nos recuerda demasiado la circunstancia de la muerte.
El modelo de hospital de cuidados paliativos tuvo su comienzo formal en el Reino Unido, en 1967, con la apertura del St.Christopher's Hospice en Londres. Muchos de los principios que hoy rigen los tratamientos paliativos en diversos hospitales se basan en este modelo. Sin embargo, el manejo del paciente terminal se ha complicado en los últimos años, burocratizándose. Existen diferencias globales en el manejo del paciente terminal entre los hospitales y los centros de cuidados paliativos. Es necesario incrementar el acceso de la población a estos centros. También es necesaria una normativa específica que regule las competencias de los centros. En los países occidentales, se ha producido un incremento de la población que supera los 65 años, suponiendo un gran quebradero de cabeza para los sistemas de salud de los países afectados. Muchos de los centros que tratan a los pacientes terminales están adscritos a los sistemas de salud mediante ciertos convenios; otros son fundaciones, existiendo también entidades privadas.
Los cuidados paliativos suponen, a veces, un desafío al que el médico y el resto del personal sanitario deben enfrentarse en el contexto de su profesión. Una gran parte de estos pacientes proceden de grandes centros hospitalarios que derivan estos casos a hospitales especializados, mientras que el resto de los pacientes proceden de sus propios domicilios o de centros privados. En los últimos años, se ha producido una gran proliferación de centros que atienden a estos pacientes, necesitando un tipo de personal sanitario que esté familiarizado con el paciente terminal y el manejo de fármacos específicos. Estos profesionales deben saber manejar drogas de acceso restringido, como la morfina, y conocer los diferentes tratamientos que estos enfermos precisan. Los historiales de los pacientes deben ser usados correctamente, existiendo una colaboración fluida entre los diversos centros y un seguimiento diario.
Pérdidas y temores
La persona que se siente morir y, esencialmente, la que sabe que se va a morir, plantea diferentes conflictos que su médico debe conocer y ser capaz de valorar. Estos conflictos, básicamente, pueden agruparse en dos grandes apartados: el de las pérdidas y el de los temores. Entre las pérdidas, una de las más importantes es la de la propia independencia: independencia para llevar a cabo su papel habitual en la familia y en la sociedad, para ganar dinero, para manejarse por sí mismo... Se producen pérdidas de la imagen y de la apariencia corporal, pérdidas en muchos casos del control de los acontecimientos, de la capacidad para tomar decisiones e incluso para seguir el proceso de la propia enfermedad. Entre los miedos cabe destacar, en primer lugar, el temor a la propia muerte y aquí cabría recordar los trabajos de sistematización de las cinco fases por las que suele pasar el moribundo: negación, indignación y rabia, regateo, depresión y aceptación.
En el caso del anciano, los conflictos normalmente se multiplican. A todo lo expuesto, se pueden sobreañadir nuevos problemas. Con frecuencia se siente como una carga y que ya no se cuenta con él. En muchos casos, él mismo espera (y hasta desea) la muerte. Ha sufrido suficientes pérdidas en su entorno para sentirse muy solo – con frecuencia, de hecho, lo está – en un mundo que él no entiende ni le entiende. El "dejarse morir" constituye un fenómeno mucho más común de lo que habitualmente se piensa en personas de edad avanzada. Otro tema candente es la eutanasia, tan controvertido en los últimos años, originando un debate social que está lejos de resolverse. Con todo, ninguna de estas consideraciones evita, aunque sí matiza, el carácter conflictivo con que el proceso de morir se plantea en el anciano. Resulta imposible dar unas normas específicas acerca de cuál debe ser la actuación del médico cuando se encuentra con un anciano moribundo. Tampoco se conoce bien cuál es la actitud habitual en estas situaciones.
Los cuidados paliativos suponen, a veces, un desafío al que el médico y el resto del personal sanitario deben enfrentarse en el contexto de su profesión. Una gran parte de estos pacientes proceden de grandes centros hospitalarios que derivan estos casos a hospitales especializados, mientras que el resto de los pacientes proceden de sus propios domicilios o de centros privados. En los últimos años, se ha producido una gran proliferación de centros que atienden a estos pacientes, necesitando un tipo de personal sanitario que esté familiarizado con el paciente terminal y el manejo de fármacos específicos. Estos profesionales deben saber manejar drogas de acceso restringido, como la morfina, y conocer los diferentes tratamientos que estos enfermos precisan. Los historiales de los pacientes deben ser usados correctamente, existiendo una colaboración fluida entre los diversos centros y un seguimiento diario.
Pérdidas y temores
La persona que se siente morir y, esencialmente, la que sabe que se va a morir, plantea diferentes conflictos que su médico debe conocer y ser capaz de valorar. Estos conflictos, básicamente, pueden agruparse en dos grandes apartados: el de las pérdidas y el de los temores. Entre las pérdidas, una de las más importantes es la de la propia independencia: independencia para llevar a cabo su papel habitual en la familia y en la sociedad, para ganar dinero, para manejarse por sí mismo... Se producen pérdidas de la imagen y de la apariencia corporal, pérdidas en muchos casos del control de los acontecimientos, de la capacidad para tomar decisiones e incluso para seguir el proceso de la propia enfermedad. Entre los miedos cabe destacar, en primer lugar, el temor a la propia muerte y aquí cabría recordar los trabajos de sistematización de las cinco fases por las que suele pasar el moribundo: negación, indignación y rabia, regateo, depresión y aceptación.
En el caso del anciano, los conflictos normalmente se multiplican. A todo lo expuesto, se pueden sobreañadir nuevos problemas. Con frecuencia se siente como una carga y que ya no se cuenta con él. En muchos casos, él mismo espera (y hasta desea) la muerte. Ha sufrido suficientes pérdidas en su entorno para sentirse muy solo – con frecuencia, de hecho, lo está – en un mundo que él no entiende ni le entiende. El "dejarse morir" constituye un fenómeno mucho más común de lo que habitualmente se piensa en personas de edad avanzada. Otro tema candente es la eutanasia, tan controvertido en los últimos años, originando un debate social que está lejos de resolverse. Con todo, ninguna de estas consideraciones evita, aunque sí matiza, el carácter conflictivo con que el proceso de morir se plantea en el anciano. Resulta imposible dar unas normas específicas acerca de cuál debe ser la actuación del médico cuando se encuentra con un anciano moribundo. Tampoco se conoce bien cuál es la actitud habitual en estas situaciones.
Comunicación de la noticia
Se puede proceder o no a informar al paciente. Los hábitos varían mucho según los distintos países y culturas. En el mundo anglosajón, la tendencia es a decir la verdad, sobre todo en EE.UU. Existen razones culturales y mucho más pragmáticas, como puede ser el miedo a procedimientos judiciales por una mala práctica médica. En el mundo latino se tiende mucho más a ocultar la verdad. Las razones que son válidas para uno mismo - es decir, derecho a la verdad, capacidad para asimilar la noticia, necesidad de resolver asuntos materiales o espirituales, etc. - pueden no serlo para unos padres de los que se pensaba que no iban a ser capaces de asumir esa información, iban a sufrir mucho o a los que, en todo caso, se consideraba necesario evitarles una previsible angustia. Debe admitirse que, sobre este tema, no existen recetas generales. Ningún médico puede decirle a otro cómo ha de actuar. Se trata de algo muy personal, que varía en función de varias circunstancias, en particular de cuatro: características de la enfermedad, situación y personalidad del enfermo, actitud del entorno socio-familiar, (especialmente importante en el caso del anciano) y, por último, forma de ser y de pensar del propio médico. En todo caso, al médico debe exigírsele una reflexión previa, cuidadosa, pormenorizada y muy individualizada antes de tomar una decisión. La experiencia demuestra que, en la mayoría de las situaciones, es factible mantener al paciente en la ignorancia durante todo el proceso. No debe ser éste el objetivo fundamental. En el fondo, de lo que se trata es de buscar la conducta que pueda ser contemplada éticamente sin rubor y que, al mismo tiempo, mantenga el respeto por las creencias y necesidades más íntimamente humanas de la persona que va a morir. Deberá hacer equipo con él, con su familia y con su enfermedad. Serán tareas del médico, a lo largo de este camino, las de aliviar los dolores físicos y los males morales, estimular en la lucha por superar lo que se aproxima, relajar tensiones y ansiedades, prever y adelantarse a las vicisitudes y complicaciones que vayan surgiendo.
Se puede proceder o no a informar al paciente. Los hábitos varían mucho según los distintos países y culturas. En el mundo anglosajón, la tendencia es a decir la verdad, sobre todo en EE.UU. Existen razones culturales y mucho más pragmáticas, como puede ser el miedo a procedimientos judiciales por una mala práctica médica. En el mundo latino se tiende mucho más a ocultar la verdad. Las razones que son válidas para uno mismo - es decir, derecho a la verdad, capacidad para asimilar la noticia, necesidad de resolver asuntos materiales o espirituales, etc. - pueden no serlo para unos padres de los que se pensaba que no iban a ser capaces de asumir esa información, iban a sufrir mucho o a los que, en todo caso, se consideraba necesario evitarles una previsible angustia. Debe admitirse que, sobre este tema, no existen recetas generales. Ningún médico puede decirle a otro cómo ha de actuar. Se trata de algo muy personal, que varía en función de varias circunstancias, en particular de cuatro: características de la enfermedad, situación y personalidad del enfermo, actitud del entorno socio-familiar, (especialmente importante en el caso del anciano) y, por último, forma de ser y de pensar del propio médico. En todo caso, al médico debe exigírsele una reflexión previa, cuidadosa, pormenorizada y muy individualizada antes de tomar una decisión. La experiencia demuestra que, en la mayoría de las situaciones, es factible mantener al paciente en la ignorancia durante todo el proceso. No debe ser éste el objetivo fundamental. En el fondo, de lo que se trata es de buscar la conducta que pueda ser contemplada éticamente sin rubor y que, al mismo tiempo, mantenga el respeto por las creencias y necesidades más íntimamente humanas de la persona que va a morir. Deberá hacer equipo con él, con su familia y con su enfermedad. Serán tareas del médico, a lo largo de este camino, las de aliviar los dolores físicos y los males morales, estimular en la lucha por superar lo que se aproxima, relajar tensiones y ansiedades, prever y adelantarse a las vicisitudes y complicaciones que vayan surgiendo.
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